پرستاران 124

تقريبا 8 ميليون زن و 2 ميليون مرد در ايالات متحده مبتلا به استئوپوروز هستند و 34 ميليون نفر استئوپني دارند. تقريبا يک نفر از هر دو زن سفيدپوست طي دوران زندگي خود دچار شکستگي ناشي از استئوپوروز مي‌شود. استئوپوروز همچنين در مردان مسن‌تر نيز رخ مي‌دهد که موجب مرگ‌ومير بيشتر در اثر شکستگي‌ هيپ مي‌شود و از طرفي در آنان غربالگري و درمان کمتر انجام مي‌شود. در مجموع، شکستگي‌هاي هيپ موجب مرگ و مير بيشتر به ميزان 20-10 طي 12 ماه مي‌شود و تا 25 بيماران دچار شکستگي هيپ نياز به مراقبت‌هاي پرستاري طولاني مدت در منزل پيدا مي‌کنند. در سال 2002 هزينه يک مورد شکستگي هيپ تقريبا 34000-34000 دلار تخمين زده شده است و هزينه سالانه همه شکستگي‌هاي ناشي از استئوپوروز تا 18 ميليارد دلار بوده است.

علي‌رغم وجود راهکارهاي غربالگري گسترده و تشخيص و درمان قابل قبول، شکافي بزرگ ميان دانش موجود و اقدامات موثر وجود دارد. يک مطالعه نشان داد که تنها 49 زنان براساس راهکارهاي قابل قبول ارزيابي يا درمان شده‌اند.

استئوپوروز با کاهش توده استخواني و اختلال ساختمان بافت استخواني مشخص مي‌شود که منجر به افزايش احتمال شکستگي مي‌گردد. سازمان جهاني بهداشت (WHO)، استئوپوروز را به صورت تراکم معدني استخواني⁽³⁾(BMD) هيپ يا مهره‌ها 5/2 انحراف معيار يا بيشتر زير متوسط زنان سالم و جوان (امتياز T 5/2 يا پايين‌تر) تعريف مي‌کند که به‌وسيله جذب سنجي اشعه X با انرژي دوگانه (DEXA) اندازه‌گيري مي‌شود. استئوپني به صورت تراکم معدني استخواني هيپ يا مهره‌هاي بين 5/2-1 انحراف معيار پايين‌تر از ميانگين تعريف مي‌شود.

استئوپوروز اوليه نتيجه تحليل استخواني در اثر کاهش عملکرد گنادها در ارتباط با افزايش سن است. برخي عوامل که با شکستگي يا کاهش تراکم معدني استخوان همراه هستند در جدول 1 فهرست شده‌اند. استئوپوروز ثانويه ممکن است در اثر بيماري‌هاي مزمن، مواجهه، يا کمبودهاي تغذيه‌اي ايجاد شود که تاثير مخربي بر متابوليسم استخوان‌ها دارند. علل استئوپوروز ثانويه در جدول 2 فهرست شده‌اند.

راهکارهاي منتشر شده‌اي که معيارهاي غربالگري را مشخص کنند تفاوت دارند چراکه در زمينه شواهد خلا وجود دارد و شيوه تدوين راهکارها نيز متفاوت هستند (يعني راهکارهاي مبتني بر شواهد در برابر عقيده صاحب‌نظران). راهکارهاي کارگروه خدمات پيشگيري ايالات متحده (USPSTF) که براساس مرور نظام‌مند شواهد تدوين شده‌اند، اسکن AXED را براي غربالگري در تمام زنان 65 سال به بالا و همچنين زنان 64-60 ساله‌اي که در معرض افزايش خطر شکستگي هستند، توصيه‌ مي‌کند. USPSTF بيان مي‌دارد که شواهد براي توصيه به نفع يا برضد غربالگري در زنان يائسه جوان‌تر از 60 سال ناکافي هستند. بنياد ملي استئوپوروز (NOF)⁽¹⁾ که حمايت‌هاي قابل توجهي را از جانب صنايع دارويي دريافت مي‌دارد، راهکاري را با استفاده از گروهي از صاحب‌نظران تدوين کرد که غربالگري را در زنان 65 سال به بالا، مردان 70 سال به بالا، بزرگسالان دچار شکستگي، و گروهي از زنان يائسه و مردان که داراي عوامل خطرزاي باليني شکستگي هستند، توصيه مي‌کند(جدول1).

منطقي است که سن و عوامل خطرزا را در هنگام تصميم‌گيري براي غربالگري زنان ارزيابي کنيم. قواعد باليني معتبر مانند ابزار محاسبه ساده تخمين خطر استئوپوروز⁽²⁾ (SCORE)نيز ممکن است مدنظر قرار گيرند. ابزار SCORE يک ابزار 6 قسمتي با حساسيت 91 و ويژگي 40 است. اين ابزار براي پيش‌بيني اين مساله استفاده مي‌شود که کدام زنان ممکن است از غربالگري با اسکن DEXA سود ببرند. اين محاسبه‌گر در وب‌سايت http://osteoed.org/tools.php يافت مي‌شود.

کارگروه خدمات پيشگيري ايالات متحده دريافت که براي زنان 59-50 ساله، تعداد لازم براي غربالگري⁽³⁾ (NNS) طي 5 سال بيش از 4000 نفر بود تا از يک مورد شکستگي هيپ جلوگيري شود و 1300 نفر لازم است تا از يک مورد شکستگي مهره‌ها پيشگيري گردد. تعداد لازم براي غربالگري براي پيشگيري از يک مورد شکستگي هيپ طي 5 سال با افزايش سن کاهش مي‌يابد و به 1856 نفر در زنان 64-60 ساله، 731 نفر براي زنان 69-65 ساله و 143 نفر در زنان 79-75 ساله مي‌رسد.

استئوپوروز به صورت باليني يا با کمک راديوگرافي تشخيص داده مي‌شود. استئوپوروز ممکن است با شکستگي‌هاي با نيروي کم (که در اثر سقوط يا افتادن روي زمين رخ مي‌دهند) يا شکستگي‌هاي ناشي از شکنندگي (که خود به خود رخ مي‌دهند) تظاهر کند. استئوپوروز بيش از همه با امتياز T برابر با 5/2- يا کمتر تشخيص داده مي‌شود که با اسکن DEXA مرکزي کل هيپ،‌ گردن فمور يا مهره‌هاي کمري تعيين مي‌گردد. توموگرافي کامپيوتري کمّي کمر را مي‌توان براي ارزيابي تراکم معدني استخوان به کار گرفت اما استفاده از آن به دليل مواجهه با اشعه و هزينه آن محدود شده است. سونوگرافي کمّي پاشنه و DEXA محيطي که تراکم معدني استخوان را در پاشنه‌ها، انگشتان و ساعد اندازه‌ مي‌گيرد قابل حرکت‌تر و کم‌هزينه‌تر از DEXA مرکزي هستند و مي‌توانند به طور موثري احتمال شکستگي را پيش‌بيني کنند. البته، نتايج اين روش‌ها آنقدر با DEXA مرکزي تطابق ندارد که براي تشخيص به کار گرفته شود و نشان داده نشده است که در پايش درمان طي زمان سودمند باشد. شاخصه‌هاي بيوشيميايي تبادلات استخواني در سرم يا ادرار در حال حاضر براي تشخيص توصيه نشده‌اند.

تعداد زنان يائسه مبتلا به استئوپوروز داراي علت ثانويه مشخص نيست اما به نظر مي‌رسد که کم باشد. يک شرح حال و معاينه کامل ممکن است علل شايع استئوپوروز ثانويه را مشخص سازد. در صورتي که ارزيابي باليني شک به علت ثانويه را ايجاد نکند،‌ در حال حاضر شواهد اندکي در حمايت از انجام آزمون‌هاي تکميلي در زنان يائسه وجود دارد.

در مقابل، تقريبا 50 از زنان پيش از يائسگي يا پيرامون يائسگي که مبتلا به استئوپوروز هستند داراي علت زمينه‌اي مرتبط مي‌باشند. راهکارهاي مبتني بر شواهدي وجود ندارد که ارزيابي علت ثانويه مورد شک استئوپوروز را هدايت نمايد. در زنان پيش از يائسگي و پيرامون يائسگي، در صورتي که براساس شرح حال و معاينه علت واضحي يافت نشود، ارزيابي آزمايشگاهي پايه را بايد مدنظر قرار داد (جدول 3).

در ايالات متحده،‌ 1 نفر از هر 8 مرد طي دوران زندگي خود دچار شکستگي ناشي از استئوپوروز مي‌شوند که 30 از شکستگي‌هاي هيپ و 18 از کل هزينه ساليانه ناشي از استئوپوروز را تشکيل مي‌دهد. مردان در مقايسه با زنان نزديک به دو برابر دچار مرگ ناشي از شکستگي‌هاي هيپ مي‌شوند. از آنجا که داده‌هاي مربوط به غربالگري، تشخيص و درمان استئوپوروز در مردان محدود هستند، اغلب توصيه‌هاي منتشر شده براساس عقيده صاحب‌نظران هستند. بنياد ملي استئوپوروز و جامعه بين‌المللي تراکم‌سنجي باليني، غربالگري را در تمام مردان 70 سال به بالا و مردان 69-50 ساله‌اي که عوامل خطرزاي مرتبط را دارند، توصيه‌ مي‌کند (راهکارهاي USPSTF غربالگري در مردان را در بر ندارد). براساس يک مرور نظام‌مند جديد، کالج پزشکان آمريکا همچنين توصيه مي‌کند که مردان مسن‌ به طور دوره‌اي از نظر خطر استئوپوروز ارزيابي مي‌شوند و در صورت بالا بودن خطر، اسکن DEXA انجام شود. اعتبار استفاده از امتياز T برابر با 5/2- يا پايين‌تر به عنوان معيار تشخيصي براي استئوپوروز در مردان مشخص نيست اما يک استاندارد رايج و مورد استفاده است. تقريبا 50 مردان مبتلا به استئوپوروز يک علت ثانويه دارند و نيازمند ارزيابي تکميلي در کنار يک شرح حال و معاينه کامل هستند. علاوه بر درمان هر نوع علت زمينه‌اي، مداخلات پيشنهاد شده توسط صاحب‌نظران مشابه مداخلات مربوط به زنان هستند که در زير بحث شده است.

توصيه‌ها در اين زمينه که کدام بيماران مبتلا به استئوپوروز بايد درمان شوند تفاوت دارند. بنياد ملي استئوپوروز درمان زنان يائسه و مردان را در اين موارد توصيه مي‌کنند: (1) داراي سابقه فردي شکستگي هيپ يا مهره‌ها، (2) امتياز T 5/2- يا پايين‌تر، يا (3)توده استخواني کم (امتياز T بين 1- تا 5/2-) و احتمال 10 ساله شکستگي هيپ حداقل 3 يا احتمال هر گونه شکستگي عمده حداقل 20 . احتمال 10 ساله شکستگي با استفاده از ابزار ارزيابي خطر شکستگي WHO محاسبه مي‌شود (http://osteoed.org/tools.php). توصيه‌هاي WHO ويژگي کمتري دارند و با توصيه‌هاي بنياد ملي استئوپوروز متفاوت هستند. WHO درمان افراد مبتلا يا در معرض خطر استئوپوروز را توصيه مي‌کند. جدول 4 اثربخشي روش‌هاي مختلف دارويي را براي درمان بيان مي‌دارد. جدول 5 اطلاعات مربوط به تجويز و هزينه داروهاي تاييد شده توسط اداره غذا و داروي ايالات متحده (FDA)را فهرست مي‌کند.

يک رويکرد چند جانبه که نقص بينايي، اختلالات تعادل و راه رفتن، اختلال شناختي و سرگيجه را دربرمي‌گيرد، نقطه عطف پيشگيري از افتادن است. بهبود نور، برداشتن فرش‌هاي ليز و نصب ميله در حمام، دستشويي و پلکان‌ها مي‌تواند ايمني را بيشتر کند. ارزيابي‌هاي معمول ايمني در منزل و درمان‌هاي فيزيکي سودمند هستند. حذف داروهايي که مي‌توانند بر هوشياري و تعادل اثر بگذارند حياتي است. استفاده از محافظ‌هاي هيپ ديگر موثر به نظر نمي‌رسد.

نتايج مطالعات بررسي کننده اثربخشي کلسيم برخطر شکستگي متفاوت هستند اما بررسي يک زيرگروه در يک فرابررسي (متاآناليز) جديد نشان‌دهنده کاهش ميزان شکستگي در زنان مسني‌ بود که حداقل 80 پايبندي به مصرف مکمل‌هاي کلسيم داشتند. مصرف روزانه حداقل 1200 ميلي‌گرم کلسيم براي تمام زنان مبتلا به استئوپوروز توصيه مي‌شود. فهرست کامل منابع غذايي کلسيم را مي‌توان در وب‌سايت www.nos.org.uk تحت عنوان Building Healthy Bones يافت.