پرستاران 124

اختلالات غذا خوردن در زنان سنين باروري شايع‌تر از ميزاني است که متوجه آن مي‌شويم. بي‌اشتهايي عصبي (anorexia nervosa) در جمعيت انگلستان شيوعي تا 7 در هر 1000 نفر دارد و به ويژه در دختران نوجوان و زنان جوان شايع است. پرخوري عصبي (bulimia nervosa) شايع‌تر است (1%‌-‌5‌/‌0% در زنان سنين باروري) و جمعيت مبتلا کمي مسن‌تر هستند. اختلالات آتيپيک غذا خوردن (اختلال غذا خوردني که در جاي ديگر تعريف نشده) احتمالا از اين هم شايع‌تر هستند، اما دانش ما از شيوع آنها اندک است. افرادي که در گروه آتيپيک قرار مي‌گيرند رفتارهايي غيرطبيعي در غذا خوردن خود دارند ولي با معيارهاي تشخيصي بي‌اشتهايي عصبي يا پرخوري عصبي مطابقت ندارند. يک مطالعه گذشته‌نگر بااستفاده از پرسشنامه روي 454 زن طي 7-3 ماه پس از زايمان، شيوع برخي انواع اختلالات غذا خوردن را 5‌/‌11‌% گزارش کرد. در اين مطالعه زنان جوان‌تر بيشتر مبتلا بودند.

بارداري مي‌تواند اختلالات غذا خوردن را عارضه‌دار کند، چرا که تغييرات شکل بدن ممکن است بر نگراني درباره افزايش وزن بيفزايد. زناني که سابقه اختلال غذا خوردن دارند بايد مکررا در حين بارداري و دوره پس از زايمان پايش شوند و نيز اين افراد نياز به اقدامات حمايتي بيشتري در زمينه شيردهي با شير مادر دارند.
چگونه اختلالات غذا خوردن بر باروري تأثير مي‌گذارند؟

بيشتر زنان مبتلا به پرخوري عصبي (حتي آنهايي که شاخص توده بدني طبيعي دارند) قاعدگي نامنظم دارند و 5‌% اين زنان آمنوره ثانويه را گزارش مي‌کنند. بنابراين، زنان مبتلا به اختلالات غذا خوردن ممکن است با شکايت ناباروري به پزشک عمومي خود مراجعه کنند. با اين حال، در يک مطالعه که 173 زن مبتلا به پرخوري عصبي را به مدت 5‌/‌11 سال پيگيري کرد، مشخص شد 75‌% اين افراد باردار شدند که اين نشان مي‌دهد که مشکلات ناباروري در اين زنان شايع‌تر نيست. زنان مبتلا به بي‌اشتهايي عصبي فعال مشکلات بيشتري در زمينه باروري دارند. قاعدگي و باروري طبيعي مي‌تواند در 30‌% زنان مبتلا به بي‌اشتهايي عصبي که وزن طبيعي خود را به دست مي‌آورند به تأخير بيفتد.

زناني که داراي قاعدگي‌هاي نامنظم‌اند يا قاعده نمي‌شوند اغلب تصور مي‌کنند که نمي‌توانند بارور شوند. اين امر ممکن است به استفاده ناکافي از روش‌هاي جلوگيري از بارداري و خطر بارداري برنامه‌ريزي نشده منجر شود.
آيا بارداري بر اختلالات غذا خوردن تأثير مي‌گذارد؟

بارداري ممکن است براي برخي زنان، به ويژه افراد مبتلا به اختلالات غذا خوردن، دوراني پر از تنش و نگراني باشد. افزايش وزن و تغيير شکل بدن که در بارداري رخ مي‌دهد ممکن است به عود يا بدتر شدن اختلال غذا خوردن منجر شود. در عين حال، اختلال غذا خوردن ممکن است به علت نگراني مادر درباره آثار سوء آن بر کودک به دنيا نيامده بهتر شود.

شواهد سير متغيري را در زنان مبتلا به اختلالات غذا خوردن يا داراي سابقه قبلي آن که باردار مي‌شوند مطرح مي‌کنند. اختلال غذا خوردن ممکن است در حين بارداري بدون تغيير باقي بماند. دو مطالعه آينده‌نگر نشان دادند که در زنان مبتلا به پرخوري عصبي ممکن است علايم بهتر شوند، در حالي که احتمال بدتر شدن مجدد بيماري پس از زايمان در زنان مبتلا به بي‌اشتهايي عصبي بيشتر بود. يک مطالعه مورد‌ـ‌شاهدي آينده‌نگر ديگر نشان داد بارداري ممکن است در زنان داراي سابقه قبلي اختلال غذا خوردن باعث عود بيماري شود، که احتمال آن در 6 ماه اول پس از بارداري بيشتر است.

يک مطالعه همگروهي آينده‌نگر جمعيتي جديد روي 12,254 زن با سابقه قبلي اختلال غذا خوردن، اختلال غذا خوردن فعال، چاقي يا فاقد اختلال غذا خوردن نشان داد که زنان مبتلا به اختلال غذا خوردن به طور کلي در طول بارداري بهتر شدند. با اين حال، اين زنان در مقايسه با ديگر گروه‌هاي زنان باردار تداوم نگراني و اضطراب درباره وزن خود را گزارش مي‌کردند، بيشتر رژيم مي‌گرفتند، بيشتر از ملين ها استفاده مي‌کردند، بيشتر ورزش مي‌کردند و بيشتر در خود القاي استفراغ مي‌کردند.
آيا اختلالات غذا خوردن روي پيامدهاي بارداري و جنيني تأثير مي‌گذارند؟

شواهد در اين باره محدود و گاهي اوقات متناقض است. بسياري از مطالعات گذشته‌نگر يا مبتني بر پرسشنامه هستند که اين امر ممکن است به تورش در انتخاب آزمودني و تورش در يادآوري منجر شود. ديگر مطالعات در درمانگاه‌هاي بيمارستاني انجام شده‌اند که نماينده خوبي از جمعيت‌ جامعه نيستند.

به طور کلي اين طور به نظر مي‌رسد که حضور يک اختلال غذا خوردن، به ويژه بي‌اشتهايي عصبي فعال، خطرات اندک بيشتري را متوجه مادر و جنين مي‌کند. يک مطالعه همگروهي بزرگ اخير روي زنان مبتلا به بي‌اشتهايي عصبي، زنان مبتلا با پرخوري عصبي، زنان مبتلا به هردو اختلال و افراد شاهد نشان داد که در مقايسه با جمعيت عمومي، احتمال سقط در زنان مبتلا به پرخوري عصبي و احتمال داشتن بچه‌هاي کوچک‌تر در زنان مبتلا به بي‌اشتهايي عصبي به طور معني داري بيشتر است.

يک مطالعه گذشته‌نگر ديگر زنان داراي سابقه بي‌اشتهايي عصبي، پرخوري عصبي، اختلال آتيپيک غذا خوردن و شاهدها را با هم مقايسه کرد.در اين مطالعه مشخص شد که ميزان سقط، تولد نوزادان کوچک براي سن بارداري، نوزادان با وزن کم هنگام تولد، نوزادان دچار ميکروسفالي، محدوديت رشد داخل‌رحمي و زايمان زودرس در زنان داراي سابقه اختلال غذا خوردن (به ويژه مادران با شاخص توده بدني 20) بيشتر است.

با اين حال، يک مطالعه همگروهي بزرگ اخير در سوئد مطرح‌کننده آن است که سابقه قبلي بي‌اشتهايي عصبي ممکن است به خودي خود با پيامدهاي نامطلوب هنگام تولد همراه نباشد.
مشکلات گزارش شده براي مادران شامل مشکلات رواني، افسردگي پس از زايمان، کم‌خوني، افزايش خطر استفراغ بيش از حد بارداري و مشکلات بيشتر در ترميم اپيزيوتومي هستند.
آيا اختلالات غذا خوردن بر دوره پس از زايمان و شيردهي با شير مادر تأثير مي‌گذارد؟

خطر افسردگي پس از زايمان در زنان مبتلا به اختلالات غذا خوردن بيشتر است. يک مطالعه مورد‌ـ‌شاهدي گذشته‌نگر روي 94 زن مبتلا به اختلالات غذا خوردن نشان داد که يک‌سوم اين زنان دچار افسردگي پس از زايمان شدند، در حالي که اين رقم براي جمعيت عمومي 12‌%‌-‌3% است. يک مطالعه گذشته‌نگر بزرگ با پرسشنامه روي زنان با يک يا چند بارداري نشان داد که احتمال گزارش کردن افسردگي در حين بارداري و پس از زايمان در زنان مبتلا به اختلالات غذا خوردن بيشتر بود.

احتمال وجود يک اختلال زمينه‌اي خلقي (affective) در زنان مبتلا به اختلال غذا خوردن بيشتر است (تا 40%) و باور بر اين است که اين امر همراه با اضافه شدن استرس ناشي از بارداري (تغيير تصور از بدن، افزايش وزن، از دست رفتن کنترل) اين زنان را نسبت به افسردگي پس از زايمان مستعدتر مي‌کند.

مطالعات متعددي نشان داده‌اند که در زنان مبتلا به اختلالات غذا خوردن خطر بدتر شدن اختلال پس از زايمان بيشتر است، به ويژه در آنهايي که سابقه بي‌اشتهايي عصبي و تکرر بالاي غذا خوردن‌هاي ناگهاني حجيم در زمان بارداري دارند.

به نظر مي‌رسد زنان مبتلا به اختلالات غذا خوردن زودتر از جمعيت عمومي شيردهي با شير مادر را قطع مي‌کنند. يک مطالعه گذشته‌نگر با پرسشنامه که 454 زن را 7-3 ماه پس از زايمان مورد بررسي نمود نشان داد که 5‌/‌11‌% اين افراد خودشان يک اختلال غذا خوردن را گزارش ‌کردند و احتمال شيردهي با شير مادر طي 3 ماه پس از زايمان در اين زنان به طور معني داري کمتر بود.
آيا اختلالات بارداري بر رابطه بين مادر و شيرخوار تأثير مي‌گذارند؟

تحقيق روي مادران مبتلا به اختلالات غذا خوردن نشان مي‌دهد که اين مادران ممکن است به طور خاص شيرخواران خود را هم در هنگام بازي و هم در زمان هاي غذا خوردن کنترل کنند. يک مطالعه مقطعي شاهددار روي فرزندان يک‌ساله مادران مبتلا به اختلالات غذا خوردن نشان داد که اين مادران در مقايسه با شاهدها درمورد فرزندان خود خرده گير‌تر بودند و برخوردهاي بيشتري در حين غذا خوردن براي اين مادران پيش مي‌آمد. فرزندان اين افراد در مقايسه با شاهدها به سمت وزن‌گيري کمتر گرايش داشتند و وزن فرزندان با نگراني مادر درباره شکل بدن خود همبستگي معکوس داشت.
درمان زنان مبتلا به اختلالات غذا خوردن پيش از بارداري چگونه است؟

اختلالات غذا خوردن اغلب توسط پزشک عمومي بيمار تشخيص داده نمي‌شود و پژوهش‌ها مطرح‌کننده آن است که تنها 10‌% زنان مبتلا به پرخوري عصبي شناسايي مي‌شوند و تنها نيمي از اين افراد براي درمان ارجاع مي‌شوند. جلسات مشاوره پيش از بارداري و اولين ويزيت پيش از زايمان فرصت‌هاي خوبي براي غربالگري اختلالات غذا خوردن هستند، چرا که مادران در اين زمان‌ها پذيرش بيشتري براي توصيه و کمک دارند. راهکارهاي موسسه ملي سلامت و تعالي باليني غربالگري فرصت‌طلبانه در گروه‌هاي آسيب‌پذير را توصيه ‌مي‌کند (کادر 1).

بايد به زنان دچار اختلالات فعال غذا خوردن توصيه کرد که در صورت امکان تا زماني که به طور عمده بهبود پيدا کنند بارداري خود را به تأخير بيندازند. به ويژه در بي‌اشتهايي عصبي، درمان بايد به بيمار ارايه شود و ارجاع زودهنگام به يک مرکز خدمات تخصصي اختلالات غذا خوردن ضروري است.

بايد از زنان مبتلا به اختلالات غذا خوردن که قصد بارداري دارند درباره داروها، به ويژه ملين‌ها، داروهاي سرکوب‌کننده اشتها و ديورتيک‌ها که ممکن است در بارداري خطرناک باشند سوال شود.

آموزش زودهنگام درباره تغييرات شکل بدن، ويار و استفراغ بيش از حد بارداري مي‌تواند به آماده‌سازي مادر براي بارداري کمک کند.
درمان زنان مبتلا به اختلالات غذا خوردن در هنگام بارداري چگونه است؟

زنان مبتلا به يک اختلال فعال غذا خوردن بايد به طور زودهنگام به يک متخصص مامايي که در زمينه بارداري‌هاي پرخطر فعاليت مي‌کند و به طور ايدآل به يک مرکز خدمات تخصصي اختلالات غذا خوردن ارجاع شوند.
ميزان دسترسي به خدمات تخصصي اختلالات غذا خوردن در سطح انگلستان بسيار متفاوت است و ممکن است ارجاع بيمار به مرکز خدمات روانپزشکي محلي در اولين فرصت مناسب‌تر باشد.
ويزيت‌هاي پيش از زايمان در مطب
پايش پيش از زايمان در حيطه مراقبت هاي اوليه براي زنان دچار مشکلات خفيف‌تر غذا خوردن و آنهايي که در مقابل ارجاع مقاومت مي‌کنند مناسب‌تر است. شدت اختلال غذا خوردن بايد در هر ويزيت بررسي شود (کادر 2).

بيماران ممکن است به منظور ارايه حمايت رواني و پايش جسمي نسبت به افراد عادي نيازمند ويزيت‌هاي بيشتر و طولاني‌تري باشند. ارتباط خوب با ماما و متخصص مامايي، همراه با حساسيت زياد در مکتوب کردن وجود يک اختلال غذا خوردن در يادداشت‌ها حايز اهميت هستند. زنان مبتلا نيازمند راهنمايي در زمينه تغذيه خواهند بود. بايد بر اهميت غذا خوردن سالم به منظور فراهم کردن امکان رشد و نمو کودک تأکيد کرد.
هرچند در حال حاضر تأکيد کمي بر پايش وزن در بارداري‌هاي بدون عارضه صورت مي‌گيرد، افزايش وزن ممکن است نگراني عظيمي براي زنان مبتلا به اختلالات غذا خوردن باشد. بايد در همان اوايل بارداري درباره افزايش وزن با مادر بحث کرد. بايد به وي گفت که ميانگين افزايش وزن در يک بارداري طبيعي 14‌-‌8 کيلوگرم است. همچنين توضيح نحوه افزايش اندازه شکم (ارتفاع فوندوس - سمفيز) با رشد جنين و اينکه ارتفاع فوندوس چگونه با سن بارداري همبستگي دارد و ادامه تقويت مثبت همگام با افزايش وزن مادر مي‌تواند کمک‌کننده باشد.
درمان زنان مبتلا به اختلالات غذا خوردن پس از بارداري چگونه است؟موضوعات نگران‌کننده پس از بارداري عبارتند از سلامت رواني مادر، شيردهي با شير مادر و بدتر شدن اختلال غذا خوردن. ارايه توصيه‌ها و تشويق والدين به ارايه حمايت مي‌تواند کمک‌کننده باشد.

اين مادران نيازمند حمايت بيشتري در زمينه شيردهي با شير مادر هستند، چرا که بسياري از آنها دچار مشکل مي‌شوند و احتمال قطع زودتر شيردهي در آنها بيشتر است.

عود اختلال را مي‌توان با پايش وزن و پرسش درباره رفتار غذا خوردن و خودالقايي استفراغ شناسايي کرد. پرسش کردن درباره داروهايي نظير ملين‌ها، ديورتيک ها و داروهاي سرکوب‌کننده اشتها ارزشمند است. برخي مادران ممکن است به منظور تلاش براي کاهش وزن سريع از اين داروها استفاده کنند بدون اينکه متوجه خطرات بالقوه‌اي باشند که شيرخوار در حال تغذيه از شير مادر را تهديد مي‌کنند. در صورت وقوع کاهش وزن سريع (که نگراني درباره عود بي‌اشتهايي عصبي را بر مي‌انگيزد)، ارجاع انديکاسيون دارد.

پرخوري عصبي و غذا خوردن‌هاي ناگهاني حجيم را بعضا مي‌توان در جامعه و با راهنمايي‌هاي خودياري درمان کرد. فلوکستين با دوز بالا (60 ميلي‌گرم در روز) اثر اختصاصي عليه پرخوري دارد و در صورت ترکيب شدن با درمان خودياري ممکن است به بيماران کمک کند تا کنترل خود را روي غذا خوردن بازيابند. در صورتي که مداخلات ساده کمک‌کننده نباشند يا اختلال غذا خوردن شديد يا با ديگر اختلالات رواني همراه باشد، ارجاع انديکاسيون دارد.
اختلالات غذا خوردن مشکلات نسبتا ناشايع اما مهمي در زنان سنين باروري هستند، چرا که مي‌توانند تحت تأثير بارداري قرار بگيرند و بر مادر و فرزند تأثيرات نامطلوب بگذارند. کادر 3 خلاصه‌اي از درمان زنان باردار مبتلا به اختلالات غذا خوردن را ارايه مي‌کند. عناصر کليدي درمان عبارتند از: تشخيص اختلال در مراحل اوليه؛ ايجاد ارتباط خوب با مادر و همسر وي؛ برقراري ارتباط واضح و شفاف با پزشک عمومي، ماما و متخصص مامايي؛ و داشتن آستانه پايين براي نظرخواهي از متخصص اختلالات غذا خوردن. اين زنان اغلب نيازمند حمايت ادامه‌دار هستند بنابراين تداوم مراقبت‌ها نقش حياتي دارند.
مترجم: دکتر کيوان شليله